平成★★年★★月★★日

被通知人
　東京都●●区●●町●丁目●番●号
　株式会社●●●●
　●●●●　殿

通知人
　神奈川県●●市●●区●●
　○丁目○番○号
　○○　○○

冠省
早速ですが、貴社に対し、下記の通り通知致します。

　私は、貴社との間で、以下に記載する内容で業務を請け負い、履行を完了しました。

　契約締結日：
　業務内容：
　契約金額：
　履行完了日：

　しかし、すでに弁済期から相当な期間が経過し、再三の催告をしているにもかかわらず、貴社からは、未だそのお支払いがなされておらず、誠意ある回答も頂けておりません。

つきましては、貴社に対し、本書面到着後１週間以内に、通知人が指定する下記口座へ振込送金の方法により、お支払いして頂けるよう、請求致します。
　また、もしも分割払いを希望される場合は、担保提供をして頂く、保証人をつける、公正証書を作成する、などの適切な保全措置を講じることを条件に応じる用意がありますので、申し添えます。
　なお、上記期間内に送金がなされず、何等の誠意ある回答も頂けない場合には、残念ながら●●地方裁判所に対し、売掛金請求事件として訴訟提起する所存ですし、その場合には、上記元金のみならず、弁済期日の翌日より完済に至まで、商法第５１４条に定める商事法定利率（年６％の割合による遅延損害金）も付加して請求することになりますので、ご承知おき下さい。

早々

記

　　　銀行名　：●●●●銀行
　　　支店名　：●●●●支店
　　　預金種別：普通預金
　　　口座番号：★★★★★★★
　　　口座名義：■■■■株式会社

以上